一、城乡居民医保和职工医保的不同病人，同一病种，DIP分值库里的分值是一样的，但是他们的分数点值（单价）又是不一样的，这样是不是就说明不同医保类别的病人同一病种标准费用就不一样了？比如阑尾炎职工医保标准费用是10000，城乡居民医保病人的标准费用是7000这样子吗？

答：同种疾病和同样的治疗方式，dip分值与单价是一样的。

二、一个病人，多个诊断，多个手术操作，他的DIP分值怎么算？

答：以主要诊断编码➕治疗方式编码（多个）形式入组dip病种，这种组合具体表达要看历史大数据是否有同样的（超过15例/年）治疗方式，这样可以入dip核心病种分值，如果没有则入dip综合病种分值，两者分值差别巨大，所以选择正确主要诊断和填写所有手术和治疗操作非常重要，否则入组就会错误，影响正确支付。而其他诊断是并发症/合并症，表示病例的个性化特征，国家有辅助目录来支持，也会影响医保支付。

三、转科的病人，分值又如何计算，比如：一个病人股骨干骨折花了一万五，然后住院期间突发心梗转去内科溶栓花了一万五，这种咋算。另外，同一病人出院14天以内以同一病种再入院，在我们这算分解住院，医保拒付。突发心梗这样的病人我们只能转科，要是出院再办住内科，也会被医保大数据筛查到。而且病人又要交一次门槛费，患者不愿意。这种情况咋办？

答：转科病人一样以主要诊断➕治疗方式进行支付，按照主要诊断选择原则进行填报。

由于各地区对于患者住院期间出现院内转科的结算问题，采用的方法很多。部分地区没有细分转科的问题，即不增加分值，因为在统计病种费用时，采用的历史数据包含了转科和没有转科的平均数。也有部分地区无论转科多少，只要从一个科室转另一个科室治疗，两次均完成全部治疗治愈出院者，则按两个病种的分值分别结算。部分地区则按出院主要诊断疾病分值乘1.8倍结算，这一方法的优点是避免分解住院，方便患者，缺点是医院可能为增加分值，将不必转科的患者转科。

四、假如有一个测算单价，就可以大概知道这个病人的病种总费用，如何去控费？是不是需要医生把费用控制在50%~200%以内，是不是费用超过了100%以上，基本上这个病人算是亏钱了？

答：超过100%肯定是亏钱的。需要医务、收费、医保、质控、病案部门联合检查问题所在。

五、医保在平常监控的过程中发现有某些病人和费用有超标，如何去处理？才能减少亏损？

答：只能发现问题，具体分析，及时反馈，建立完善的临床路径和与DIP相关的绩效考核制度。

六、超过2倍的病人，又要如何处理才能让医院少亏点？套高分值的主要诊断？

答：超过支付费用的2倍，分析发生的原因：第一有可能主要诊断选择错误，手术治疗操作漏填报，第二过度医疗，第三特殊病例，可以与医保谈判。最后，不能高套编码也不能低编码。

七、如何去计算医院每一个科室的盈亏？用什么手段去控费？

答：医院医保部门或者统计部门以当地区DIP支付分值目录表预测，公式：实际花费金额-当地医保可结算金额=实际盈亏，首先，将本院病案首页中的诊断和手术治疗操作编码提取出来，预测分析入组，统计入组后的分值再结合病种分值单价的情况得出医保可结算的费用。基于dip的医院管理模式：医院精细化管理—建立病案质量控制体系+临床路径+dip绩效考核管理+开展成本运算。

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